<?xml version=“1.0” encoding=“UTF-8”?><Claim xmlns=“hl7.org/fhir”>

 <id value="100153"/>

 <text>
   <status value="generated"/>
   <div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">A human-readable rendering of the Oral Health Claim</div>
 </text>

 <identifier>
   <system value="http://happyvalley.com/claim"/>
   <value value="12355"/>
 </identifier>

 <status value="active"/>

 <type>
  <coding>
   <system value="http://hl7.org/fhir/ex-claimtype"/>
   <code value="oral"/>
  </coding>
 </type>

 <use value="proposed"/>

 <patient>
   <reference value="Patient/1"/>
 </patient>

 <created value="2015-03-16"/>

 <insurer>
   <reference value="Organization/2"/>
 </insurer>

 <organization>
   <reference value="Organization/1"/>
 </organization>

 <priority>
  <coding>
   <code value="normal"/>
  </coding>
 </priority>

 <fundsReserve>
  <coding>
   <code value="provider"/>
  </coding>
 </fundsReserve>

 <payee>
   <type>
        <coding>
     <code value="provider"/>
    </coding>
       </type>
 </payee>

  <careTeam>
    <sequence value="1"/>
    <provider>
      <reference value="Practitioner/example"/>
    </provider>
  </careTeam>

 <diagnosis>
   <sequence value="1"/>
   <diagnosisCodeableConcept>
    <coding>
         <system value="http://hl7.org/fhir/sid/icd-10"/>
     <code value="123457"/>
    </coding>
       </diagnosisCodeableConcept>
 </diagnosis>

 <insurance>
   <sequence value="1"/>
   <focal value="true"/>
   <coverage>
     <reference value="Coverage/9876B1"/>
   </coverage>
 </insurance>

<item>
  <sequence value="1"/>
  <careTeamLinkId value="1"/>
  <diagnosisLinkId value="1"/>
  <service>
   <coding>
    <system value="http://example.org/fhir/oralservicecodes"/>
    <code value="ORTHPLAN"/>
   </coding>
  </service>
  <servicedDate value="2015-05-16"/>  <!--  Start Date  -->
  <unitPrice>
    <value value="9000.00"/>
    <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
    <code value="USD"/> 
  </unitPrice> 
  <net>
    <value value="9000.00"/>
    <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
    <code value="USD"/> 
  </net> 
  <detail>
    <sequence value="1"/> <!--  Exam Fee  -->
    <service>
         <coding>
      <system value="http://example.org/fhir/oralservicecodes"/>
      <code value="ORTHOEXAM"/>
     </coding>
        </service>
    <unitPrice>
      <value value="1000.00"/>
      <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
      <code value="USD"/> 
    </unitPrice> 
    <net>
      <value value="1000.00"/>
      <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
      <code value="USD"/> 
    </net> 
  </detail>
  <detail>
    <sequence value="2"/> <!--  Diagnostic Fee  -->
    <service>
         <coding>
      <system value="http://example.org/fhir/oralservicecodes"/>
      <code value="ORTHODIAG"/>
     </coding>
        </service>
    <unitPrice>
      <value value="1500.00"/>
      <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
      <code value="USD"/> 
    </unitPrice> 
    <net>
      <value value="1500.00"/>
      <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
      <code value="USD"/> 
    </net> 
  </detail>
  <detail>
    <sequence value="3"/> <!--  Initial Payment  -->
    <service>
         <coding>
      <system value="http://example.org/fhir/oralservicecodes"/>
      <code value="ORTHOINITIAL"/>
     </coding>
        </service>
    <unitPrice>
      <value value="500.00"/>
      <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
      <code value="USD"/> 
    </unitPrice> 
    <net>
      <value value="500.00"/>
      <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
      <code value="USD"/> 
    </net> 
  </detail>
  <detail>
    <sequence value="4"/> <!--  Duration in Months  -->
    <service>
         <coding>
      <system value="http://example.org/fhir/oralservicecodes"/>
      <code value="ORTHOMONTHS"/>
     </coding>
        </service>
    <quantity>
      <value value="24"/>
    </quantity>  
  </detail>
  <detail>
    <sequence value="5"/> <!--  Periodic Payments  -->
    <service>
         <coding>
      <system value="http://example.org/fhir/oralservicecodes"/>
      <code value="ORTHOPERIODIC"/>
     </coding>
        </service>
    <quantity>
      <value value="24"/>
    </quantity>  
    <unitPrice>
      <value value="250.00"/>
      <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
      <code value="USD"/> 
    </unitPrice> 
    <net>
      <value value="250.00"/>
      <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
      <code value="USD"/> 
    </net> 
  </detail>
 </item>

 <item>
  <sequence value="2"/>
  <careTeamLinkId value="1"/>
  <service>
   <coding>
    <system value="http://example.org/fhir/oralservicecodes"/>
    <code value="21211"/>
   </coding>
  </service>
  <servicedDate value="2014-08-16"/>
  <unitPrice>
    <value value="105.00"/>
    <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
    <code value="USD"/> 
  </unitPrice> 
  <net>
    <value value="105.00"/>
    <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
    <code value="USD"/> 
  </net> 
  <bodySite>
   <coding>
    <system value="http://fdi.org/fhir/oraltoothcodes"/>
    <code value="21"/>
   </coding>
  </bodySite>
  <subSite>
   <coding>
    <system value="http://fdi.org/fhir/oralsurfacecodes"/>
    <code value="L"/>
   </coding>
  </subSite>
 </item>

 <item>
  <sequence value="3"/>
  <careTeamLinkId value="1"/>
  <service>
   <coding>
    <system value="http://example.org/fhir/oralservicecodes"/>
    <code value="27211"/>
   </coding>
  </service>
  <servicedDate value="2014-08-16"/>
  <unitPrice>
    <value value="1100.00"/>
    <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
    <code value="USD"/> 
  </unitPrice> 
  <net>
    <value value="1100.00"/>
    <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
    <code value="USD"/> 
  </net> 
  <bodySite>
   <coding>
    <system value="http://fdi.org/fhir/oraltoothcodes"/>
    <code value="36"/>
   </coding>
  </bodySite>
  <detail>
    <sequence value="1"/>
    <service>
         <coding>
      <system value="http://example.org/fhir/oralservicecodes"/>
      <code value="27211"/>
     </coding>
        </service>
    <unitPrice>
      <value value="750.00"/>
      <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
      <code value="USD"/> 
    </unitPrice> 
    <net>
      <value value="750.00"/>
      <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
      <code value="USD"/> 
    </net> 
  </detail>
  <detail>
    <sequence value="2"/>
    <service>
         <coding>
      <system value="http://example.org/fhir/oralservicecodes"/>
      <code value="lab"/>
     </coding>
        </service>
    <unitPrice>
      <value value="350.00"/>
      <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
      <code value="USD"/> 
    </unitPrice> 
    <net>
      <value value="350.00"/>
      <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
      <code value="USD"/> 
    </net> 
  </detail>
 </item>

</Claim>